Tiers payant / derdebetalersregeling: na czym polega i kiedy płacisz mniej na miejscu

Uwaga: ogólne zasady są takie same w całej Belgii, lecz niektóre procedury oraz wymagane dokumenty mogą się różnić w zależności od regionu i konkretnej kasy.

System bezpośrednich rozliczeń (tiers payanti po francusku / derdebetalersregeling po niderlandzku) to sposób płatności za wizytę lub świadczenie medyczne, w którym na miejscu nie płacisz pełnej kwoty. Płacisz tylko dopłatę pacjenta (ticket modérateuri po francusku / remgeld po niderlandzku), a reszta jest rozliczana bezpośrednio między świadczeniodawcą (np. lekarzem lub szpitalem) a kasą chorych (mutuellei po francusku / mutualiteit lub ziekenfonds po niderlandzku).

Na czym to polega w praktyce

W typowej sytuacji bez systemu rozliczeń bezpośrednich:

• płacisz całość u lekarza lub w placówce,
• dostajesz dokument do rozliczenia (attestation de soinsi po francusku / getuigschriften voor verstrekte hulp po niderlandzku) który wysyłasz do kasy chorych,
• kasa chorych zwraca ci część kosztów na konto.

W systemie bezpośrednich rozliczeń:

• płacisz na miejscu tylko dopłatę pacjenta
• pozostała część jest rozliczana bezpośrednio z mutuelle
• często nie musisz już „biegać” z dokumentami, bo rozliczenie może być elektroniczne

Najważniejsze: system tiers payant/derdebetalersregeling nie oznacza „za darmo”. To sposób rozliczenia, który ogranicza kwotę, jaką musisz wyłożyć na miejscu.

Kiedy faktycznie płacisz mniej na miejscu

Płacisz mniej na miejscu wtedy, gdy bez systemu bezpośrednich płatności musiałbyś wyłożyć całą kwotę i dopiero potem dostać zwrot. Dzięki systemowi od razu płacisz tylko część, która zostaje po twojej stronie.

To szczególnie odczuwalne, gdy:

• masz częste wizyty i zależy ci na tym, żeby nie „zamrażać” pieniędzy,
• masz droższe świadczenia ambulatoryjne, gdzie zwrot stanowi dużą część kosztu,
• chcesz uniknąć czekania na przelew ze zwrotem.

Kto może korzystać z systemu

W praktyce dostępność systemu bezpośrednich rozliczeń zależy od twojej sytuacji i od tego, czy dany świadczeniodawca oferuje ten system.

Często korzystają z niego osoby, które:

• mają status zwiększonej refundacji (BIMi) (intervention majorée po francusku / verhoogde tegemoetkoming po niderlandzku)
• są w trudniejszej sytuacji finansowej i spełniają warunki do zastosowania systemu
• mają prawo do określonych ulg lub zasiłków (zależnie od przypadku)

Od 1 stycznia 2022 r. każdy świadczeniodawca może zastosować system bezpośrednich rozliczeń wobec każdego pacjenta, ale co do zasady nie musi. Obowiązkowo stosuje go m.in. lekarz rodzinnyi wobec pacjentów ze statusem BIM przy wizycie w gabinecie (nie dotyczy wizyt domowych).

Najbezpieczniej: jeśli nie masz pewności, czy ci przysługuje, zapytaj swoją kasę chorych albo samą placówkę przed wizytą.

Od czego zależy, czy lekarz zastosuje system bezpośrednich rozliczeń

Najczęstsze warunki praktyczne:

• musisz mieć aktywne członkostwo (affiliation po francusku / aansluiting po niderlandzku) i być w porządku w systemie
• placówka musi mieć możliwość rozliczenia w systemie (nie każdy lekarz stosuje to zawsze)
• czasem musisz okazać dokument tożsamości lub potwierdzenie uprawnień (zwykle wystarczy eIDi/karta pobytu)

Uwaga: w niektórych miejscach system działa „z automatu”, a w innych trzeba o to poprosić.

Co dalej z dopłatą pacjenta

Dopłata pacjenta inaczej ticket modérateur / remgeld to część kosztu, której system obowiązkowy nie pokrywa nigdy. System rozliczeń bezpośrednich jej nie znosi — po prostu sprawia, że płacisz ją od razu, a nie najpierw całość.

Jeśli masz status zwiększonej refundacji (BIM), dopłata pacjenta bywa niższa, dlatego różnica „na miejscu” jest wtedy jeszcze bardziej widoczna.

Czy system działa w szpitalu i na pogotowiu

W szpitalu rozliczenia wyglądają inaczej niż przy zwykłej wizycie u lekarza, ale zasada jest podobna: część kosztów medycznych jest rozliczana systemowo, a pacjent płaci elementy, które nie są objęte refundacją albo są dopłatą pacjenta.

Największe dopłaty w szpitalu zwykle wiążą się z:

• pokojem jednoosobowym
• dopłatami do honorariów lekarzy
• usługami „niemedycznymi” (np. telefon, telewizor)

Te tematy rozwijamy osobno w poradniku o rachunku szpitalnym i dopłatach.

Jak przygotować się do wizyty, żeby skorzystać z systemu

Przed wizytą:

• upewnij się, że masz aktywne członkostwo w kasie chorych i poprawne dane (np. adres, konto bankowe)
• jeśli masz status zwiększonej refundacji (BIM), sprawdź, czy jest aktywny
• zapytaj placówkę, czy stosuje system bezpośrednich rozliczeń

Na miejscu:

• miej przy sobie eID lub kartę pobytu
• w razie potrzeby poproś o rozliczenie w tiers payant

W osobnych poradnikach rozpisujemy też: kiedy przysługuje status zwiększonej refundacji (BIM), jak działa roczny limit wydatków pacjenta (MAF) oraz jak DMG/GMD wpływa na koszt wizyt u lekarza rodzinnego.