Planuję leczenie w Polsce — kiedy potrzebuję zgody mutuelle i formularza S2?

Jeżeli jesteś ubezpieczony w belgijskiej kasie chorych i chcesz pojechać do Polski specjalnie na zabieg, operację albo badanie, nie licz na samą kartę EKUZi. Planowe leczenie za granicą ma osobne zasady. Zanim zarezerwujesz termin w polskiej placówce i cokolwiek zapłacisz, ustal z kasą chorych, którą ścieżką refundacji idziesz i czy potrzebujesz jej zgody.

Poradnik dotyczy osób z obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym w Belgii, które jadą do Polski na zaplanowane leczenie. Nie opisuje leczenia, które okaże się konieczne w trakcie zwykłego pobytu w Polsce, ani sytuacji osób mieszkających na stałe w Polsce z formularzem S1.

Czy EKUZ wystarczy na planowany zabieg w Polsce?

Nie. Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego — FR: Carte européenne d'assurance maladie (CEAM), NL: Europese ziekteverzekeringskaart (EZVK) — służy do leczenia niezbędnego i nieplanowanego podczas czasowego pobytu. NFZ wyraźnie odróżnia ją od dokumentu S2, który dotyczy leczenia planowego.

Jeżeli celem wyjazdu jest leczenie, mówimy o planowym leczeniu za granicą — FR: soins programmési, NL: geplande zorg. Wtedy masz do wyboru dwie odrębne ścieżki refundacji.

Jakie są dwie ścieżki refundacji?

Belgijska Federalna Służba Zdrowia Publicznego (SPF Santé publique / FOD Volksgezondheid) opisuje dwa systemy, które działają według innych reguł:

Ścieżki nie łączą się w jedną procedurę. Każda ma własne warunki, dlatego zapytaj kasę chorych, którą z nich rozpatruje twój wniosek.

Ścieżka S2 — leczenie jak pacjent NFZ

Dokument S2i (dawniej E112) wydaje twoja belgijska kasa chorych po zgodzie jej lekarza. Według NFZ:

• S2 jest zgodą na konkretne leczenie planowe i obejmuje tylko leczenie w nim wskazane;
• leczysz się u świadczeniodawców, którzy mają umowę z NFZ, i okazujesz dokument przy każdej wizycie w placówce;
• świadczenia otrzymujesz na tych samych zasadach co osoby ubezpieczone w Polsce — jeżeli pacjent NFZ za coś dopłaca, ty również;
• warunki i termin leczenia musisz wcześniej uzgodnić z placówką.

Leczenie w prywatnej klinice bez umowy z NFZ nie mieści się w tej ścieżce.

Ścieżka dyrektywy — płacisz i odzyskujesz według belgijskich stawek

W tej ścieżce sam płacisz polskiej placówce, a potem składasz w kasie chorych oryginały rachunków i zaświadczeń. Zwrot liczy się według belgijskich taryf i przepisów. Jaką dokładnie stawkę belgijską kasa przyjmie dla twojego świadczenia, zapytaj ją przed leczeniem.

Oznacza to, że nie odzyskasz automatycznie całej ceny zapłaconej w Polsce. Zwrot obejmuje tylko świadczenia refundowane w Belgii i tylko do belgijskiej kwoty. Komisja Europejska w serwisie Your Europe dodaje, że zwrot nie przekracza kwoty, jaką kosztowało faktycznie wykonane leczenie.

Kiedy potrzebna jest zgoda przed leczeniem?

W ścieżce S2 — zawsze.

W ścieżce dyrektywy uprzednia zgodai — FR: autorisation préalable, NL: voorafgaande toestemming — jest wymagana według INAMIi, gdy leczenie obejmuje:

• hospitalizację z co najmniej jednym noclegiem w szpitalu;
• leczenie ambulatoryjne z użyciem specjalistycznego sprzętu: tomografię komputerową (CT), rezonans magnetyczny (MRI), PET, pracownię cewnikowania serca (np. koronarografię) lub radioterapię.

INAMI podkreśla, że zgodę lekarza doradcy kasy trzeba mieć przed wyjazdem. SPF dodaje dwie sytuacje: leczenie, które może stwarzać ryzyko dla bezpieczeństwa pacjenta lub ogółu ludności, oraz leczenie u świadczeniodawcy, który nie spełnia norm jakości obowiązujących w kraju leczenia. Zgodę w tej ścieżce otrzymujesz w formie osobnego dokumentu — SPF nazywa go dokumentem ad hoc. Inne świadczenia ambulatoryjne mogą wymagać zgody wtedy, gdy belgijskie przepisy wymagają jej również przy leczeniu w Belgii.

Uwaga: lista nie zastępuje oceny konkretnego zabiegu. Jeżeli nie wiesz, czy twoje leczenie wymaga zgody, zapytaj kasę chorych na piśmie przed rezerwacją i przed jakąkolwiek płatnością.

Kiedy kasa chorych może się zgodzić?

Według SPF zgoda jest udzielana, gdy łącznie:

1. leczenie jest refundowane w ramach belgijskiego obowiązkowego ubezpieczenia;
2. równoważnego leczenia nie można zapewnić w Belgii w terminie uzasadnionym medycznie.

Kasa może odmówić m.in. gdy:

• leczenie nie jest refundowane w Belgii (np. kuracje uzdrowiskowe);
• to samo leczenie jest dostępne w Belgii w medycznie akceptowalnym czasie;
• zabieg ma charakter eksperymentalny;
• leczenie stwarza niedopuszczalne ryzyko dla pacjenta;
• leczenie stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia publicznego;
• placówka nie spełnia norm jakości i bezpieczeństwa.

Jak złożyć wniosek?

1. Poproś specjalistę o szczegółowy raport medyczny. SPF wymaga raportu lekarza specjalisty uprawnionego w UE/EOG, który ocenia twój stan zdrowia i opisuje planowane leczenie.
2. Przygotuj pisemny wniosek podpisany przez ciebie lub twojego przedstawiciela ustawowego. Kasy chorych udostępniają własne formularze — zapytaj w swojej kasie.
3. Wyślij komplet listem poleconym do lekarza doradcy kasy chorych — FR: médecin-conseili, NL: adviserend arts.
4. Zaznacz, o którą ścieżkę prosisz, albo poproś kasę o pisemne wskazanie, czy rozpatruje wniosek jako S2, czy jako zgodę w ścieżce dyrektywy.
5. Zachowaj kopię wniosku i dowód nadania.

Ile trwa decyzja?

Według SPF lekarz doradca ma 45 dni kalendarzowych od otrzymania kompletnego wniosku. Jeżeli potrzebuje dodatkowych informacji, termin zostaje wstrzymany do ich otrzymania. SPF wskazuje też, że jeżeli nie dostaniesz odpowiedzi w ciągu 45 dni, kasa chorych musi automatycznie udzielić zgody. Mimo to nie planuj wyjazdu bez pisemnej decyzji — bez niej trudniej będzie później wykazać prawo do zwrotu.

Co z kosztami podróży i noclegu?

Licz się z tym, że pokryjesz je sam. Your Europe podaje, że w większości przypadków koszty podróży i zakwaterowania ponosi pacjent, a nie system ubezpieczenia. Jeżeli liczysz na jakikolwiek zwrot takich kosztów, zapytaj kasę chorych przed wyjazdem.

Co zachować po leczeniu?

• decyzję kasy chorych i dokument S2, jeżeli go otrzymałeś;
• oryginały faktur i rachunków z polskiej placówki;
• zaświadczenia o wykonanych świadczeniach;
• wypis ze szpitala i dokumentację medyczną;
• dowody zapłaty.

Przy ścieżce dyrektywy oryginały składasz w kasie chorych. Przed wysłaniem zrób kopie.

Co jeśli leczenie nie jest refundowane w Belgii?

Wtedy zgoda w żadnej z dwóch ścieżek nie pomoże. W wyjątkowych sytuacjach kasa chorych może wskazać możliwość wniosku do Specjalnego Funduszu Solidarnościowego — FR: Fonds spécial de solidarité, NL: Bijzonder Solidariteitsfonds — przy INAMI/RIZIV. Fundusz ma własne, wąskie kryteria; o warunki i wymagane dokumenty zapytaj kasę chorych przed leczeniem.

Co zrobić, gdy kasa odmówi?

1. Poproś o pisemne uzasadnienie decyzji.
2. Sprawdź, czy wniosek był kompletny i czy raport specjalisty wyjaśnia, dlaczego leczenie w Belgii nie jest możliwe w odpowiednim czasie.
3. Jeżeli nie zgadzasz się z decyzją, możesz ją zaskarżyć do sądu pracyi — FR: tribunal du travail, NL: arbeidsrechtbank — w ciągu 3 miesięcy od doręczenia decyzji (według SPF). Kasa chorych musi poinformować cię, do którego sądu się zwrócić.

W razie wątpliwości INAMI/RIZIV prowadzi dział stosunków międzynarodowych dla opieki zdrowotnej: tel. +32 2 739 73 25, e-mail [email protected].

Krótka lista przed rezerwacją

• Ustal, czy leczenie jest refundowane w Belgii.
• Sprawdź, czy wymaga uprzedniej zgody (nocleg w szpitalu, CT, MRI, PET, cewnikowanie serca, radioterapia — albo S2).
• Zdobądź raport specjalisty i wyślij poleconym pisemny wniosek do lekarza doradcy.
• Poproś kasę o pisemne wskazanie ścieżki: S2 czy dyrektywa.
• Przy S2 wybierz placówkę z umową z NFZ (wyszukiwarka NFZ: zip.nfz.gov.pl/GSL) i uzgodnij z nią termin.
• Przy ścieżce dyrektywy zachowaj oryginały faktur i licz się z dopłatą do belgijskiej stawki.
• Zabierz EKUZ na wypadek innych, nieplanowanych problemów zdrowotnych w trakcie pobytu.

Więcej o tym, co obejmuje belgijskie ubezpieczenie, przeczytasz w poradnikach Co obejmuje obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, a co wymaga dopłaty oraz Hospitalizacja w Belgii: co pokrywa kasa chorych, a co jest za dopłatą. Jeżeli jesteś na chorobowym, sprawdź też Belgijskie chorobowe i wyjazd do Polski — co zgłosić mutuelle?.