Maison médicale na ryczałcie — kiedy wizyta jest bez opłaty, a kiedy tracisz refundację?

Zapis do maison médicale działającej w systemie forfait zmienia sposób rozliczania części podstawowej opieki zdrowotnej. Za świadczenia objęte umową nie płacisz zwykłej opłaty za każdą wizytę, ponieważ kasa chorych przekazuje przychodni miesięczny ryczałt. W zamian, jeśli z własnej inicjatywy pójdziesz do innego świadczeniodawcy po usługę objętą forfaitem, twoja mutuellei co do zasady jej nie zrefunduje. Dlatego przed podpisaniem umowy trzeba dokładnie sprawdzić jej zakres i wyjątki.

Nie każda maison médicale działa na forfait

Nazwa maison médicale nie oznacza automatycznie systemu ryczałtowego.

Niektóre placówki rozliczają wizyty klasycznie, za każde świadczenie. Inne zawierają z pacjentem i jego kasą chorych umowę paiement forfaitaire.

Przed zapisem zapytaj wprost:

• czy placówka działa w systemie forfait;
• jakie zawody medyczne obejmuje jej umowa;
• od kiedy zapis zaczyna obowiązywać;
• jakie są zasady korzystania z pomocy poza przychodnią.

Co może obejmować forfait?

Według INAMI/RIZIVi ryczałt może obejmować:

• medycynę ogólną — lekarza rodzinnegoi;
• opiekę pielęgniarską;
• fizjoterapię / kinésithérapie.

Konkretna maison médicale nie musi obejmować wszystkich trzech grup.

Dlatego przeczytaj umowę. Jeżeli forfait obejmuje tylko lekarzy i pielęgniarki, fizjoterapia może nadal być rozliczana zwykłym systemem. Jeżeli obejmuje również kinezyterapię, zasady korzystania z fizjoterapeuty poza placówką będą inne.

Kiedy zapis zaczyna działać?

Pacjent podpisuje umowę zapisu z maison médicale. Powinien otrzymać jej kopię.

Zapis w systemie forfait zaczyna obowiązywać od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu zapisu.

Przykład: jeśli podpiszesz prawidłową umowę 14 października, rozliczenie ryczałtowe zacznie obowiązywać od 1 listopada.

Do tego momentu świadczenia są rozliczane według dotychczasowych zasad.

Czy wizyty w maison médicale są bezpłatne?

Za świadczenia objęte forfaitem kasa chorych płaci placówce miesięczną kwotę za zapisanego pacjenta. Pacjent nie płaci wtedy zwykłego honorarium za każdą taką wizytę.

Nie oznacza to jednak, że po zapisie cała opieka zdrowotna staje się bezpłatna.

Poza forfaitem mogą pozostać między innymi:

• lekarze specjaliści;
• leki;
• leczenie szpitalne;
• badania lub świadczenia niewchodzące w zakres umowy danej placówki.

Te usługi nadal podlegają zwykłym regułom refundacji.

Co się stanie, jeśli pójdziesz do innego lekarza rodzinnego?

To najważniejsza konsekwencja zapisu.

Jeżeli usługa jest objęta twoim forfaitem, a ty z własnej inicjatywy skorzystasz z innego świadczeniodawcy, kasa chorych co do zasady nie zrefunduje tej wizyty.

Przykład: jesteś zapisany do maison médicale, której forfait obejmuje lekarzy rodzinnych. Bez uzgodnienia idziesz do innego lekarza rodzinnego w tej samej okolicy, mimo że twoja placówka mogła udzielić ci pomocy. Taki rachunek może pozostać po twojej stronie.

Nie dotyczy to automatycznie specjalistów, jeżeli specjalistyczna opieka nie jest objęta twoim forfaitem.

A jeśli jesteś daleko od domu albo potrzebujesz pilnej pomocy?

INAMI przewiduje ograniczone sytuacje, w których opieka poza placówką może być rozliczana inaczej. Sposób organizacji praktycznych wyjątków zależy również od konkretnej maison médicale.

Na przykład niektóre placówki opisują osobne zasady dla:

• pilnej pomocy poza godzinami działania;
• opieki podczas wyjazdu;
• sytuacji, gdy pacjent znajduje się poza obszarem działania przychodni.

Nie przenoś jednak zasad jednej maison médicale na wszystkie placówki.

Przed zapisem zapytaj:

1. co zrobić wieczorem, w nocy i w weekend;
2. co zrobić podczas pobytu w innym mieście albo za granicą;
3. czy przed wizytą poza placówką trzeba uzyskać zgodę;
4. jaki dokument lub rachunek trzeba później przekazać przychodni;
5. czy i w jakim zakresie przychodnia zwróci koszt.

Czy możesz nadal chodzić do specjalisty?

Tak, zapis do maison médicale nie oznacza, że każdy lekarz musi pracować w tej przychodni.

INAMI wyraźnie rozdziela świadczenia objęte forfaitem od pozostałej opieki. Specjaliści, leczenie szpitalne i leki pozostają zasadniczo w zwykłym systemie refundacji.

Jeżeli jednak masz wątpliwość co do konkretnego rodzaju świadczenia — np. fizjoterapii — najpierw sprawdź zakres swojej umowy.

Czy trzeba mieć zgodę mutuelle?

Maison médicale przekazuje dane o zapisie do kasy chorych. Pacjent podpisuje umowę, a system forfait jest powiązany z jego obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym.

Nie traktuj jednak samego formularza informacyjnego placówki jako formalności bez konsekwencji. Od daty wejścia zapisu w życie zmienia się płatnik podstawowej opieki objętej umową.

Zachowaj:

• kopię podpisanej umowy;
• potwierdzenie daty zapisu;
• informację o zakresie forfaitu;
• zasady pomocy poza placówką.

Jak wypisać się z maison médicale na forfait?

Pacjent może zrezygnować z systemu.

Według INAMI wypis może zostać zgłoszony maison médicale albo kasie chorych. Zakończenie zapisu następuje z końcem miesiąca, w którym prawidłowo zgłoszono rezygnację.

W praktyce oznacza to, że zwykłe rozliczanie zewnętrznych wizyt nie wraca natychmiast w chwili wysłania wiadomości.

Poproś o pisemne potwierdzenie:

• daty przyjęcia rezygnacji;
• ostatniego dnia obowiązywania forfaitu;
• daty powrotu do zwykłej refundacji.

Co zrobić, jeśli przeprowadzasz się?

Przeprowadzka może utrudnić korzystanie z placówki, zwłaszcza jeżeli jej organizacja opiera się na określonej strefie działania.

Nie czekaj do pierwszej choroby po zmianie adresu.

Skontaktuj się z maison médicale i ustal:

• czy nowy adres nadal mieści się w jej strefie;
• czy placówka nadal jest w stanie zapewniać wizyty domowe;
• czy lepiej zakończyć zapis;
• od kiedy można bez ryzyka rozliczać świadczenia u nowego lekarza.

Co zrobić, jeśli mutuelle odmówiła refundacji wizyty poza placówką?

Najpierw sprawdź, czy dana usługa była objęta forfaitem w dniu wizyty.

Następnie:

1. sprawdź datę rozpoczęcia zapisu;
2. przeczytaj zakres podpisanej umowy;
3. ustal, czy sytuacja mieściła się w wyjątku przewidzianym przez INAMI lub twoją placówkę;
4. zachowaj fakturę i dowód medycznej konieczności wizyty;
5. poproś maison médicale i mutuelle o pisemne wyjaśnienie rozliczenia.

Jeżeli problem wynika z pilnej wizyty podczas wyjazdu lub poza godzinami działania, nie zakładaj od razu, że rachunek musi zostać odrzucony. Najpierw zastosuj procedurę przewidzianą przez konkretną placówkę.

Checklista przed podpisaniem zapisu

• Czy placówka rzeczywiście działa na forfait?
• Czy obejmuje lekarza rodzinnego?
• Czy obejmuje pielęgniarstwo?
• Czy obejmuje fizjoterapię?
• Od którego dnia zapis zacznie obowiązywać?
• Co robić wieczorem, w weekend i podczas wyjazdu?
• W jakich sytuacjach można korzystać z zewnętrznego świadczeniodawcy?
• Jak rozliczane są takie wyjątki?
• Jak wygląda wypis i od kiedy przestaje działać forfait?
• Czy otrzymałeś kopię umowy?

Najważniejsze jest jedno: forfait może upraszczać dostęp do podstawowej opieki, ale ogranicza swobodę korzystania z innych świadczeniodawców w zakresie objętym umową.