# AFMPS — papierowe zgłoszenie objawów po leku

- Adres: https://popolsku.be/baza-wiedzy/afmps-dzialanie-niepozadane-papierowe-zgloszenie/
- Rodzaj: poradnik
- Region: cała Belgia
- Dział: Zdrowie i opieka medyczna › Leki i apteka
- Stan informacji na dzień: 16.10.2026
- Zweryfikowano: 16.10.2026
- Ostatnia zmiana: 16.10.2026
- Źródła:
  - [AFMPS — zgłaszanie działań niepożądanych: pytania i odpowiedzi](https://www.afmps.be/fr/notifier_des_effets_indesirables_de_medicaments_questions_et_reponses)
  - [AFMPS — zgłoszenie działania niepożądanego przez pacjenta](https://www.afmps.be/fr/notifier_un_effet_indesirable_en_tant_que_patient)
  - [AFMPS — formularz zgłoszenia dla pacjentów (PDF)](https://www.afmps.be/sites/default/files/patient_form_fr_upl_2021-03-29.pdf)
  - [CBIP — Folia Pharmacotherapeutica o zgłaszaniu działań niepożądanych (2020)](https://www.cbip.be/fr/articles/3435?folia=3429&matches=getoetst%7Cinformatie%7Cgetoond)
- Cytowanie: „AFMPS — papierowe zgłoszenie objawów po leku”, PoPolsku.be, stan informacji na dzień 16.10.2026, https://popolsku.be/baza-wiedzy/afmps-dzialanie-niepozadane-papierowe-zgloszenie/

---

**Najpierw zajmij się potrzebną pomocą medyczną.** Zgłoszenie do AFMPS nie zastępuje porady lekarza lub farmaceuty. W stanie pilnym nie czekaj na wypełnienie formularza ani odpowiedź agencji.

Ten poradnik dotyczy dorosłego pacjenta w Belgii, który omówił już własne objawy po leku z lekarzem lub farmaceutą i chce niepilnie przygotować papierowe zgłoszenie. Nie opisuje zgłoszeń szczepień ani raportowania za inną osobę.

## Co zgłaszasz?

**Effet indésirable** oznacza działanie niepożądane, a **notification** — zgłoszenie. Belgijska agencja leków **AFMPS/FAGG** zbiera takie informacje w ramach nadzoru nad bezpieczeństwem leków.

[CBIP w Folia Pharmacotherapeutica z 2020 r.](https://www.cbip.be/fr/articles/3435?folia=3429&matches=getoetst%7Cinformatie%7Cgetoond) wyjaśnia, że można zgłaszać podejrzenia także przy niepewnym związku z lekiem. Znaczenie mają fakty i następstwo zdarzeń. **Sam raport nie dowodzi, że lek był przyczyną, ani nie ustala częstości objawu.**

## 1. Otwórz formularz dla pacjentów

AFMPS przyjmuje zgłoszenia przede wszystkim przez formularz online (z logowaniem kartą eID albo bez niego), a jako alternatywę udostępnia wersję papierową. Jeśli wolisz papier, na [karcie AFMPS dla pacjenta](https://www.afmps.be/fr/notifier_un_effet_indesirable_en_tant_que_patient) znajdziesz odsyłacz do tej wersji. Wybierz **[Formulaire pour les patients — formularz dla pacjentów](https://www.afmps.be/sites/default/files/patient_form_fr_upl_2021-03-29.pdf)**.

To dwustronicowy dokument. Wydrukuj go, jeśli chcesz wypełnić go ręcznie. AFMPS podaje też możliwość poproszenia o papierowy egzemplarz przez **ADR@afmps.be**.

## 2. Przygotuj fakty do czterech części

| Część formularza | Co uporządkować |
|---|---|
| **1. Effet indésirable** | Objawy, okoliczności, daty, czas trwania i zaobserwowany przebieg |
| **2. Personne chez qui l’effet indésirable est apparu** | Informacje o tobie zgodnie z rubrykami, w tym wiek lub data urodzenia i informacje zdrowotne |
| **3. Médicament(s)** | Nazwy faktycznie użytych leków i produktów, sposób podania, stosowana dawka, okres i cel użycia |
| **4. Données du déclarant** | Twoje dane kontaktowe jako zgłaszającego |

Opisz to, co rzeczywiście się wydarzyło, własnymi słowami. Nie wymyślaj medycznego rozpoznania ani dat. Jeżeli nie znasz dokładnych dat używania leku, formularz przewiduje opis czasu stosowania przed pojawieniem się objawów.

W części o lekach uwzględnij też inne produkty używane równocześnie lub krótko wcześniej. Dane o zdrowiu wpisuj bezpośrednio do oficjalnego formularza i przekazuj tylko kanałami AFMPS.

## 3. Wyjaśnij wątpliwości i sprawdź dokument

Jeśli nie wiesz, jak opisać objawy, ich nasilenie lub przebieg, zapytaj lekarza albo farmaceutę. Nie wybieraj oceny tylko po to, by dopasować zgłoszenie do oczekiwanego wyniku.

Pytania o to, co stało się po zmianie leczenia, dotyczą **zdarzeń już zaobserwowanych**. Nie odstawiaj, nie zmieniaj dawki ani nie przyjmuj ponownie leku w celu sprawdzenia reakcji na potrzeby formularza. Decyzje dotyczące leczenia omawiaj z profesjonalistą.

Sprawdź czytelność, chronologię i kontakt. Jeśli nie wiesz, jak zmieścić dłuższy opis, zapytaj AFMPS pod adresem ADR@afmps.be.

## 4. Zachowaj kopię i sam przekaż zgłoszenie

Formularz wskazuje dwa kanały:

- **e-mail: ADR@afmps.be** — zapisz przygotowany plik przed wysłaniem;
- **poczta:**  
  Agence fédérale des médicaments et des produits de santé — AFMPS  
  Division Vigilance  
  **Avenue Galilée 5/03**  
  **1210 Bruxelles**

Zachowaj kopię przesłanego formularza. Pytania organizacyjne o zgłoszenie możesz skierować pod ten sam adres e-mail.

[AFMPS w pytaniach i odpowiedziach o zgłaszaniu](https://www.afmps.be/fr/notifier_des_effets_indesirables_de_medicaments_questions_et_reponses) opisuje wykorzystanie raportów do oceny bezpieczeństwa. Nie traktuj wysłania jako uzyskania diagnozy, porady leczniczej lub obietnicy określonej decyzji agencji.